Tämä lomake laskee aikuisen umpilisäketulehduksen pisteet, jotka kertovat akuutin appendisiitin todennäköisyyden. Jos appendisiitti on mahdollinen (pisteet 11–15), suositellaan kuvantamistutkimuksella diagnoosin varmistamista. Jos todennäköisyys on pieni, on potilaan kotiuttaminen ilman lisätutkimuksia turvallista.