1A Täytyykö virtsaamisen alkamista odottaa? *

2A Tuleeko virtsa omasta mielestänne: *

3A Tuntuuko, että virtsatessanne rakko tyhjenee täysin? *

4A Joudutteko ponnistamaan virtsaamisen aloittamiseksi ja/tai jatkamiseksi? *

5A Tippuuko virtsaa vielä, vaikka luulitte virtsaamisen loppuneen (jälkitippuminen)? *

6A Mikä on pisin aika kahden virtsaamisen välillä noustuanne aamulla ylös ja ennen kuin menette illalla vuoteeseen? *

7A Kuinka monta kertaa joudutte virtsaamaan yön aikana? *

8A Tuleeko teille äkillinen virtsaamistarve? *

9A Tuleeko virtsaamisen tarve niin voimakkaana, että virtsa karkaa ennen kuin ehditte WC:hen? *

10A Tuntuuko virtsatessa kipua tai poltetta? *

11A Karkaako virtsaa fyysisen ponnistuksen aikana (esim. yskiessä, aivastaessa, nostaessanne jotain?) *

12A Karkaako virtsaa ilman fyysistä ponnistusta ja ilman virtsaustarvetta? *